申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険被扶養者(異動)届（加入用）」(A4, 224KB) 「扶養状況届」(A4, 165KB)	記入例（加入）(248KB) 記入例(176KB)
「健康保険被扶養者(異動)届（削除用）」(A4, 117KB)	記入例（削除）(113KB)
「健康保険被保険者証・資格確認書返却用台紙」(A4, 152KB)
「健康保険資格確認書（再）交付申請書」(A4, 28KB)
「健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 115KB)
「高齢受給者証・限度額認定証（滅失・き損）再交付申請書」(A4, 106KB)	記入例(85KB)
「健康保険被保険者証・資格確認書・高齢受給者証・限度額認定証滅失届」(A4, 118KB)	記入例(92KB)
「健康保険被扶養者住所変更届」(A4, 71KB)	記入例(71KB)
「誓約書（A）失業給付関連」(A4, 88KB)
「誓約書（B）年収超過関連」(A4, 80KB)
「誓約書（B）年収超過関連」60歳以上等(A4, 174KB)
「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」(A4, 242KB) 「健康保険任意継続被保険者制度のご案内」	記入例(175KB)
「任意継続被保険者制度資格喪失申出書」(A4, 85KB)	記入例(88KB)

書式	記入例
「療養費支給申請書」(A4, 132KB)	記入例(148KB)
「海外療養費支給申請書」(A4, 73KB)	記入例(492KB)
「傷病手当金請求書」(A4, 175KB)	記入例(189KB)
「傷病手当金請求にともなう本人状況報告書（初回請求者必要書類）」(A4, 242KB)
「出産育児一時金請求書」(A4, 106KB)	記入例(110KB)
「出産育児一時金請求書（受取代理）」(A4, 110KB)	記入例(114KB)
「出産手当金請求書」(A4, 99KB)	記入例(103KB)
「埋葬料（費）請求書」(A4, 105KB)	記入例(121KB)
「移送承認申請書」(A4, 342KB)
「移送費支給申請書」(A4, 97KB)
「第三者行為による傷病届」(A4, 800KB)
「負傷原因届」(A4, 141KB)
「保険給付金支給申請書」(A4, 510KB)
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 120KB)	記入例(130KB)
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」(A4, 277KB)
「一部負担金等免除申請書」(A4, 121KB)
「一部負担金等還付申請書」(A4, 136KB)

書式	記入例
「禁煙外来治療費用補助申請書」(A4, 105KB)